Entrevista Primeira Visita

Nome do Paciente

Seu e-mail (obrigatório)

Telefone (obrigatório)

Cep:

Endereço:

Cidade:

Estado:

CPF:

Data de Nascimento:

1. Quem sugeriu a você o tratamento ortodôntico?

Meu dentista clínicoMinha famíliaAmigosPacientes atualmente em tratamentoIndicação

2. Já usou aparelho antes?

NuncaAparelho removívelAparelho fixoAmbos

3. Com que frequência você usa internet?

Todos os diasAlguns dias por semanaNão usa

4. Como gostaría de receber confirmação das próximas consultas?

Via telefoneVia e-mailVia SMSNão desejo receber confirmação

5. Você faria o tratamento com um dentista não especialista na área de Ortodôntia e Ortopedia Facial?

SimNão

6. Acha importante o profissional ter cursos de Pós-graduação (Mestrado, Doutorado, etc) e se manter sempre atualizado?

Muito importanteImportantePouco importante

7. Em um tratamento o que você espera do profissional?

Gosto de tudo bem explicadoResolvendo o meu problema está bom

8. Acha importante a pontualidade no atendimento?

SimNão

9. Com relação ao tempo de tratamento, você prefere?

Quanto menos tempo com aparelho, melhorNão se incomoda com tratamentos longos de vários anos

10. Você sabia que a prevenção na ortodontia, se inicia por volta dos 2 anos de idade, e se a criança for acompanhada pode se diminuir a necessidade no uso do aparelho fixo na adolescência?

SimNão

11.Você sabia que o tratamento ortodôntico com aparelho fixo não deve levar 3 ou 4 anos para acabar?

SimNão

12.Você sabia que o retorno para a ativação do aparelho pode ser feito de 2 em 2 meses, com poucas visitas no consultório durante o ano?

SimNão

13. Você prefere ser atendido(a):

Por um auxiliar, mas com a supervisão do profissionalPelo próprio DoutorTanto faz

14. Você prefere ser atendido(a):

Ambiente com várias cadeiras odontológicas com diferentes pacientes sendo atendidos ao mesmo tempoAmbiente individualizado, um paciente de cada vezTanto faz

15. Acha importante o uso de materiais de primeira linha e instrumentos esterilizados e embalados individualmente, sendo aberto somente na hora do atendimento (Biosegurança)?

Muito importanteImportantePouco importante

16. Acha importante a estética do aparelho, transparente ou lingual (colado atrás dos dentes e 100% invisível)?

Muito importanteImportantePouco importante

17. Se você pudesse qualificar seu problema ortodôntico, como seria:

Problema funcionalProblema estéticoNão sei